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「限度額適用認定証」交付申請書

●健康保険証廃止に伴い、2024年12月2日以降は、下記のいずれかに該当する方のみ
申請ができます。
・「資格確認書」をお持ちの方
・健康保険証の利用可能期間(~2025年12月1日)で当健保の健康保険証をお持ちの方

マイナ保険証を提示することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※非課税者の方は別途申請が必要です。(非課税証明の添付が必要なため、WEB申請はできません)

●70歳以上で「自己負担2割」または「自己負担3割で現役並みⅢ」の方は申請できませ
ん。※特退加入者で自己負担3割の方は「現役並みⅠ」のため申請できます。

●認定書の有効期限は申請の属する月の1日から1年間で交付します。
※申請の属する月の1日から1年間より前に任継・特退が満了する場合は、有効期限は資格喪失日の前日までになります。

●健康保険の記号・番号は、①マイナポータル、②資格情報のお知らせ、③健康保険証、④資格確認書のいずれかでご確認ください。
申請日必須
西暦  年  月  日 
※申請日の属する月の1日から有効の認定証を交付します。
※更新分の場合、お手持ちの限度額適用認定証の有効期限の終了日に間に合うように更新分を交付・発送します。
健康保険の記号必須

例:999999
健康保険の番号必須

例:999999
被保険者氏名必須

例:保健 太郎
診療を受ける方の氏名必須

例:保健 太郎
続柄必須

例:本人
生年月日必須
西暦  年  月  日 
前月1日から有効の証を希望

※希望する場合チェックをする
※前月分のお会計が済んでいない(医療機関様にお支払いを待っていただいている)方
【認定証送付先】
任意継続・特例退職の方は必ず入力してください。 在職中の方は通常、社内メール等により各事業所経由(人事・総務担当部門、給事セ、SATOなど)で送付いたします。緊急の入院等で事業所からの受取ができない場合や医療機関でのお会計までお時間がない方は、ご希望の送付先住所を入力ください。

※申請を受付けてから発送するまで2日程度が必要となります。(人事・総務担当部門、給事セ、SATOなどを経由する場合は、ご本人の受取までにさらに時間がかかりますのでご了解ください)
※入院等で直接医療機関への送付を希望される場合は必ず医療機関の了承を取っていただき、宛名氏名には「○○病院 医事課 ○○」など詳細に入力ください。
送付先住所
※送付希望者のみ
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
宛名氏名
※送付希望者のみ

例:保健 太郎
電話番号
必須
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メールアドレス必須

確認用
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