入力内容保存/読込

はまっこ(多発性骨髄腫患者・家族の交流会)オンライン交流会申込

はまっこ(多発性骨髄腫患者・家族の交流会)が主催するオンライン交流会の申込フォームです。
※お申し込みは参加者毎(同じパソコン等で参加される場合は代表者1名)で申し込んでください。

開催日: 2023 年 7 月 30 日 (日)
開催時間: 10:00~12:00
参加者:多発性骨髄腫の患者および患者家族
場所: オンライン(zoomミーティング)
申込締切:2023年7月25日(火)
定員:36名

※ 参加時は皆さんのお顔が見えるように顔出し・お名前記載でお願いします。(名前はニックネーム可)
※ 交流会開催時の個人の連絡先等の交換は禁止しています。(個別の連絡をしたい場合は下記お問い合わせ先へご連絡ください)。
※ 適宜水分補給されながらご参加ください。(お酒、お煙草等はお控え下さい。)
※ 定員に達した場合は参加をお断りする場合がございます。
※ zoom参加のためのサポートは基本的に行っておりません。

お問い合わせ: はまっこ(多発性骨髄腫患者・家族の交流会)池田 mmhamakko@gmail.com
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
※ 自動返信にて視聴用URLをお送りいたします。
携帯キャリアのメールアドレスなどは、迷惑メールの設定によりメールが届かない場合がございます。
必ずパソコンからのメールが受け取れるアドレスをご入力ください。
都道府県必須
お立場必須

※ 患者および患者家族のみご参加いただけます。
ご年齢必須
病歴必須

ご家族の場合は患者さんの病歴を教えてください
zoom参加時のニックネーム

本名での参加を基本としますが、ニックネームを希望される場合は表記するお名前をご記入ください。(zoomの登録の際に、決めたニックネームで登録をお願いします)
伝えておきたいことやご希望があればご記入ください。

交流会開催の参考にさせていただきます。ご回答はできませんので、ご了承ください。
個人情報の取り扱いについて必須
お申し込みには以下の個人情報の取扱いについての同意が必要です。
【プライバシーポリシー】
お申込に際して入手した個人情報(氏名、生年月日等、生存する個人を特定することができる情報の全て)については、適正な管理、利用および提供を行い、特定した利用目的の達成に必要な範囲を超えて取扱うことはありません。プログラムの性質上やむを得ず個人の疾患名や治療情報など、いわゆる要配慮個人情報に該当する情報を取得する場合も、当該目的の達成に必要な範囲内で適切に取り扱い、目的外利用を行わないための措置を講じます。