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【ミニ版】「魔除けと浄化のハーバリウム」申込みフォーム

※「内容確認画面へ」を押した後、次の画面で「送信する」を押すのをお忘れなく！
お名前（フルネーム）必須
ふりがな（フルネーム）必須
お届け先の郵便番号必須
ご住所必須
※都道府県名から最後（番地や部屋番号）まで、省略しないで書いて下さい。（ミスを防ぐため）

（例）東京都渋谷区本町3-7-6-1301 など
何で楽ゆる整体を知りましたか？必須
メールアドレス必須
どっちの形にしますか？必須
①円筒形タイプ、②丸形平面タイプかを選んで下さい
（料金、効果は同じです）
参考写真：　http://ht-b.jp/cz/CGwlw　（説明サイトへ）
どのアレンジ（色）で注文しますか？必須
※１）～５）の番号は、案内ページにある写真の番号と対応しています。
参照：http://ht-b.jp/cz/jwphE
パワー・ストーンはどの組み合わせにしますか？必須
※アクセサリーはどれにしますか？必須
次の中から１つ選べます（お任せも可）

※どんなものかは↓参照ページへ：
http://ht-b.jp/cz/Eabdj
（ミニ版は「ステッカー」が合わないので、それだけ、省いてあります）

※色は、ハーバリウム本体に合う最適なものになります。
（もし特別なご希望があれば、備考欄にご記入下さい）
生年月日（できるだけ西暦で）必須
（例）1982/1/11 など
診断を元に素質にあったエネルギーを入れます。
受け取り方法必須

直接の受け取りは、施術かセミナーのときのみ可能です。
（受け取りのみのためのご来院には対応していません）
ギフト用の箱に入れますか？必須
※贈答用などにご利用頂けます。
（透明なパッケージに、飾り紙を敷き詰めたイメージの包装になります）
※もしお支払いを↑のお名前とは別の名義で行う場合は、別の名義をご記入下さい
備考
このアイテムが欲しいと思った理由や、制作にあたってのご希望など（もしあれば）

※もし、すでにお持ち浄化グッズと重ならないようにしたい場合は、お手持ちのグッズのパワーストーン名を書いておいて下さい。
※確認事項です必須
それぞれ、ご理解いただけたら、チェックして下さい。

受信許可のやり方は、↓こちらをご参照ください。
https://autobiz.jp/mobile/manual.html