『クリスマスお楽しみ袋』申込

【お申し込みの前に～お菓子＆応募についてのご確認】

① お楽しみ袋には、クリスマスのお菓子などを詰め合わせています。内容は届いてからのお楽しみです♪なお、お菓子には卵・乳などを含む場合がございます。アレルギーへの完全な対応は難しいため、あらかじめご了承ください。

② できるだけ多くのご家庭にプレゼントをお届けできるよう、レモンの会『オンラインクリスマス会』に参加される方は対象外とさせていただきます。ご理解とご協力をお願いいたします🎄

上記内容にご了承いただけますか？必須

はい（次の質問へお進みください）

いいえ（今回はお申し込みをご遠慮ください）

あなたは？必須

小児がん患児（経験者）

きょうだい児

小児がん患児家族（保護者）

お名前必須

姓

名

病名必須

病院名必須

メールアドレス必須

確認用

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

住所に間違いがありますと、お届けできないことがあります。「番地」「建物名」「お部屋番号」なども忘れずにご入力ください🎁

下記「赤字」の記入例を参考に、プレゼントを希望される患児・きょうだい児のお名前と年齢をお知らせください。
※きょうだいさんのみの応募も大歓迎です。必須

記入例：
皆レモ子（患児8歳）・皆レモ太郎（きょうだい児10歳）

備考