入力内容保存/読込

【龍神shop】ご注文フォーム

お申込みありがとうございます。このフォーム送信後5分以内に自動送信メールが届きますので必ずご確認ください。【自動返信メールが届かない場合】迷惑フォルダーをご確認の上、事務局までメールください。
夢が叶う研究所事務局 yume@pink22moon.com
ご注文の内容をお選びください必須
商品名
単価
注文数
小計
1-A 流龍ブレスレット
33,300円
1-B 流龍ブレスレット
22,200円
2-A 瑞龍ブレスレット
33,300円
2-B 瑞龍ブレスレット
22,200円
3-A 昇り龍ブレスレット
33,300円
3-B 昇り龍ブレスレット
22,200円
4-A 弁財天ブレスレット
33,300円
4-B 弁財天ブレスレット
22,200円
お支払方法:[支払手数料]
[合計]
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
生年月日をご記入ください必須
西暦  年  月  日 
送り先住所を正確にご記入ください。必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
有料会員の方はチェックを入れてください(会員特典が付きます)
<3つの願い事>願い事をご記入ください。未定の方はのちほどメールしてください必須