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おうち受験コーチングお申し込みフォーム2024
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保護者名
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保護者名フリガナ
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お子さん名
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お子さん名フリガナ
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お子さん性別
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男性
女性
その他
お子さん生年月日
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
お子さんが所属している学校/学校種別
必須
○○小学校、○○中学校、○○高校など
実際に通われている学校と所属学校が異なる場合は、通われている学校名をご記入ください
学年
必須
1
2
3
4
5
6
卒
その他
2024年3月31日までは現学年を、2024年4月1日以降は新学年をご入力ください。
県立・市区町村立
国立
私立
学期制
必須
2学期(前後期)制
3学期制
メールアドレス
必須
契約書の送付先となります
電話番号/どなたの番号か
必須
-
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自宅固定電話
母携帯
父携帯
祖父母携帯・固定電話
会社固定電話
その他
最初3ヶ月のお申し込みコース
必須
プレミアムコース
親子で学ぶコース
お子さんプラスコース
保護者コース
ごきょうだいコース
コース詳細は下記をご覧ください。
https://jukencoaching.com/explanatorymaterial/
※44〜55ページのあたりにコース及び料金が記載されています
※1〜3月にスタートされる方は、4月からの学年のところをご覧ください
4ヶ月目以降のコース
必須
親子コーチングコース
お子さんコーチングコース
自走コース
保護者コース
学習指導コース
4か月目以降は受講スタート後にコース変更ができます。コース変更のご希望は、前月末日までに事務局までご連絡ください。例)6月からのコース変更を希望の場合は、4月30日までのご連絡が必要です
ご希望のオプション
問題解説サービス(小中学生回数無制限/高校生月5回) 1ヶ月4,000円(税別)
志望校出題傾向分析1校15,000円(税別)
学習計画立案10,000円(税別)
学習力診断授業(小2〜4限定)30,000円(税別)
※問題解説サービスは最初3ヶ月は標準でついております。4ヶ月目以降も使用される場合にチェックをつけてください。後から申込をすることも可能です.
※大学受験に向けた「志望校出題傾向分析」「学習計画立案」は、現在1ヶ月ほど作成にお時間をいただいております
受講開始月
必須
西暦
年
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12
月
翌月以降でご設定ください。入会手続きが全て完了した翌月1日より受講開始となります。
※入会手続きとは、「入会申込書」のご提出とご入金のことをいいます。
※入会手続きが完了をしたその日から『会員』となり、会員限定のイベントなどにご参加いただけます。
銀行一括お振込 キャッシュバック割引
お支払が「銀行一括お振込」の場合、キャッシュバック割引
2,000円
が適用されます。
お支払い方法
必須
銀行振込(三菱UFJ)一括
銀行振込(三菱UFJ)分割
クレジットカード一括
クレジットカード分割
分割回数
最初3ヶ月の費用のみ
分割希望の方のみ
2回払い
3回払い
4回払い
5回払い
6回払い
10回払い
ご紹介者
紹介特典がございます
ご紹介特典
アマゾンギフト券 5,000円
図書カード 5,000円
ご紹介者がいらっしゃる場合ご選択ください
備考
その他、お伝えされたいことがありましたらご入力ください
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
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