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はじめてのご来院が、赤ちゃん（生後６ヶ月未満）のワクチン接種になる予定の方のためのアクセスフォーム

■入力する前にこんな情報もあります
当院では、特にまだ来院されたことがない赤ちゃんを対象に、安心して今後かかりつけの医療機関として使っていただくためにも、「クリニック見学コース・こんにちは赤ちゃん」を設定しています。よろしければ、
https://hoshikawa.rgr.jp/info4/hello-kengaku.html
も、ご覧ください。
対応できる曜日や時間帯が限られていますが、来院までに時間的な余裕がありましたらおすすめしています。なお、その日に予防接種を受けることもできます。日程のご相談はクリニックにお電話（045-336-2260）ください。
お子様のお名前必須
姓 
名 

フリガナ 姓 
名 
お子様の生年月日必須
西暦  年  月  日 
性別必須
メールアドレス必須

確認用
このお申し込みに対するお返事は、
web-station@topaz.ocn.ne.jp
よりさせていただきます。
メールが受信できるような設定をお願いします。
なお、このメールアドレスは、当院の予約システム「web予約station」でも送信元アドレスとして使用していますので、一時的な拒否設定解除ではなく、受診許可リストに入れていただくと今後スムーズだと思います。
なお、大変申し訳ありませんが、iCloudのアドレスでは、受信できないことがあります。いわゆる「迷惑メールの誤検知」にあたると思われますが、Appleは個別のメールアドレスに対して対応することは無いとのことなので、改善の見込みがありません。別のアドレスをお使いいただけますと幸いです。
なお、フォームに入力していただいた内容のコピーは、[自動返信]として、
formzu@hoshikawa.rgr.jp
より、送信させていただきます。
こちらも、受信できるように設定しておいていただけますとありがたいです。
ご連絡可能な電話番号
 -  - 
当院からメールで返信をしても、受信側のメールフィルターの設定によっては届かないこともあるようです。そのようなときにご連絡させていただきたいと思います。
当院に最初に予防接種にいらしたい日を記入してください。なお、クリニックは日曜日、祝日は休診です。また臨時休診の日については、ホームページでご確認ください。必須
 月  日 
このフォームは、来院希望日に、６ヶ月未満の赤ちゃんの申し込み専用です。それ以外の方は、お手数をおかけしますが、クリニックにお電話でお問い合わせください。
また、はじめての予防接種は通常生後から２ヶ月以降です。ただし、ロタウイルスワクチンに限り、生後６週から開始できますが、ロタウイルスワクチンの後４週間、他の接種ができなくなるので、全体としてワクチンの開始が遅れてしまうことにもなりますので、注意が必要です。
その日の曜日を選択してください。必須

日にちと曜日は自動的に表示されませんので、ご確認ください。
ご希望の来院時間を選択してください。必須

クリニックのスケジュールの都合上、選択いただいた時間帯の予約をお受けできないことも稀にはありますので、ご容赦ください。ただし、赤ちゃんの最初の予防接種は非常に大切なので、できる限りお受けしてゆきたいと思っています。
その日は予防接種だけのご予定ですか？一般的な診察もご希望ですか？必須

予防接種ができるかどうかの診察は全員にしますが、それ以外に予防接種ができる程度の病気（例えば湿疹など）についても診療を受けたいかどうかを教えてください。
その日に接種したいと考えているワクチンは何ですか？（複数選択可）必須

当日変更や追加もできますので、おわかりになる範囲でお答えください。同時接種は可能です。
予防接種は全くはじめてですか？必須

当院の予防接種以外に過去に予防接種をしている方は「いいえ」を選択してください。
前問で「いいえ」を選択した方だけお答えください。一番最後に予防接種をした日から、予防接種で来院ご希望の日までの間隔を教えてください。

不活化ワクチンを接種して次の接種ができるのは１週間後の同曜日からです。
生ワクチンを接種して次の接種ができるのは４週間後の同曜日からです。
シナジス（基礎疾患のある児などでＲＳウイルスの予防に使う注射）は予防接種ではありませんので、カウントしません。
当院には待合室が２つあります。予防接種を受ける方の待合室は感染症とは隔離されていますので、お間違いのないようにお入りください。必須

Ａゲート（緑）とＢゲート（青）があります。通常はＡゲートが予防接種や非感染性疾患用ですが、患者さんの予定人数により逆になる時間帯もありますので、ドア横の表示にご注意ください。
このメールを送信しただけでは予約完了になりません。必ず、当院からのお返事をお受け取りください。当院ではできるだけすみやかに、遅くとも３営業日以内にお返事をお送りしますので、もし届かない場合はお手数をおかけしますが、クリニックにお電話(045-336-2260)で、お問い合わせください。必須

重ねてのお願いになりますが、
web-station@topaz.ocn.ne.jp
からのメールを受信できるように設定しておいてください。また、iCloudのメールアドレスでは、受信できません。他のアドレスをご指定ください。
また、ご来院希望日までに日数的な余裕がなく、お急ぎの場合は、クリニックに直接お電話ください。
ご家族ですでに当院の予約機能付診察券をお持ちの方はいらっしゃいますか必須

いらっしゃる場合にはお名前を書いてください。
姓 
名 

姓 
名 

姓 
名 
備考欄