入力内容保存/読込

*pukalani*火水風 1dayリトリートin沖縄 申込/お問合せフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
FireTalk 1dayリトリートセッションのお申込み、および、お問合せは下のフォームより送信ください。折返し、メールにてご連絡申し上げます。(通常2、3日以内にご返信申し上げていますが、出張等により少し遅れる場合もあります。あらかじめご了承ください。)

※このフォームよりメールが送信できない場合は電話070-5500-4785にてご連絡ください。留守電にメッセージが残っていない場合は折り返しのお電話はこちらからいたしません。必要な方はお名前ご用件を残しておいてくださいますようお願いいたします。

また、電話番号でのショートメッセージは通常利用しておりません。どうしても連絡が取れない場合にのみご利用ください。

※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて保護されております。
お名前(姓名)必須
お名前(フリガナ)
性別必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
*pukalani*個人セッションご利用は?必須
お申込み・お問い合わせ内容必須
参加ご希望の動機やお問合せ内容 必須
飲食について必須
軽食とお茶等をお出しするにあたり、好き嫌い、避けているもの等あればお知らせください。
特になければ、特にない旨、ご記入ください


例:「海外産小麦は避けている。コーヒーよりも紅茶好き。その他は特にありません。」など。
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等

※住所は郵便番号を入れ、住所検索で表示されるところまでで結構です
※遠隔セッションご希望の方は番地までご記入ください

↓海外在住の方は郵便番号の代わりこちらに国名と都市名をご記入ください
確認事項必須
全て確認し、チェックをいれてください
緊急連絡先必須
緊急時に連絡すべき方の氏名と関係をお知らせください。

例:丸々マルコ(母)
 -  - 

ヒーリング/ボディーワーク経験
受けたことのあるセッションをお知らせください

ご自身で行っているワークについて教えてください
サイト訪問経緯

ご紹介者、検索キーワードなど