「エックス線作業主任者 オンライン講習会」お申し込みフォーム

【講習会の費用】29,700円(税込み、教材送料無料)
【返金について】ご入金後の返金はできません。
【配送業者名】佐川急便
【発送元】奈良県
【個人情報の取り扱いについて】下記フォームでご入力された情報が、第三者に開示されることはありませんのでご安心ください。
また、お客様の情報は暗号化され保護されています。ご安心して下記のフォームへご入力ください。
は入力必須です。
受講日

受講する日にチェックを入れてください。
お名前

例)鈴木一郎
※受講される方のお名前をご記入ください。
フリガナ

例)スズキイチロウ
ご職業
ご住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※ご入力いただいたご住所に教材をお送りいたします。
※会社のご住所をご記入いただく際は、会社名、部署名も必ずご記入下さい。
お電話番号
 -  - 
※連絡のとりやすい番号
メールアドレス

確認用
例)yourname@example.co.jp
※もし、弊社からの返信が無い場合、弊社からのメールがお客様の迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がございますのでご確認下さい。
お支払い方法
配達希望時間帯
【アンケート】
あなたが当講習会を選んだ最大の理由をお書きください。
「適格請求書の発行依頼(PDFまたは紙面)」、「領収書宛名の指定」、「その他連絡事項」がありましたらお書きください。