入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ジュニアスポーツ整体《鹿乃子整体》予約フォーム
お名前
必須
姓
名
年齢
歳
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
必須
確認用
携帯番号
必須
-
-
返信はsms(携帯番号メール)に24時間以内にご連絡いたします。
お選びください
必須
初めての方
再診の方(1年以内)
再診の方(1年以上前に来院)
ご予約
必須
第1希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
第2希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
予約状況によりご希望に添えないことがあります。
今現在問題となっている症状
必須
オスグッド病
シーバー病
肉離れ
足首痛
肩痛
ひじ痛
シンスプリント
有痛性外脛骨
ジャンパー膝
鵞足炎
腰痛
腰椎分離症
腰椎ヘルニア
野球腰
股関節痛
TFCC損傷
突き指
足底腱膜炎
疲労骨折
太もも痛
ふくらはぎ痛
わき腹痛
背中痛
その他
その他にチェックした方は簡単に症状をお書きください
例:骨折後、ギブス固定は取れたが痛みが残っている
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
2025年度 ジュニアスポーツ整体施術料金 7歳~18歳まで
・初診料:
¥2,000
移転オープンにつき現在無料
・施術1回:¥6,000
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
※こちらから予約完了の連絡をさしあげるまでは、予約は成立しておりません
24時間以上こちらからsms返信メールが来ない場合は、メールフォームのトラブルの為に送受信が出来ていないことがあります。お手数をおかけ致しますがsms(07089828811)に上記事項を記入しお申込みをお願い致します。
*お急ぎの方はお電話でご予約ください。
*施術中は電話に出ることが出来ませんのでご了承ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。