入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【青山学院大学】提携寮入寮申込フォーム
●入寮希望者ご入力欄
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
性別
必須
男性
女性
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
国籍
必須
日本
それ以外
住所(国外)
必須
携帯番号
必須
国番号
電話番号
メールアドレス
必須
所属する協定校名
学年
3年
2年
1年
既卒
学部・学科
青山学院大学
学部
学科
1年
2年
3年
4年
日本語レベル
上級
中級
初級
●緊急連絡先
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
入寮希望者との続柄
必須
父
母
祖父・祖母
叔父・叔母
その他
居住地
必須
日本国内
それ以外
住所(国内)
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
住所(国外)
必須
携帯番号(保護者)
必須
国番号
電話番号
メールアドレス(保護者)
必須
●申込希望内容を入力してください。
希望する学生寮
必須
ドーミー祖師ヶ谷大蔵(男女)
ドーミー中葛西グローバルハウス(男女)※女性フロアメインです。
ドーミー葛西グローバルハウス(男)
契約期間
契約終了日は24日で固定されています。
必須
半期
1年
※入寮日は、学校のスケジュールに合わせて決まります。詳細が決まればご連絡いたします。
半期:~2025年2月24日まで
1年:~2025年7月24日まで
※上記契約終了日は、例年のスケジュールの場合です。
選択する授業や都合によって、他の期間を希望する場合は、個別で共立メンテナンス [agu-aoyamacp@dormy.co.jp]にお問合せください。
食事込み・別
必須
食込
食別
※食事込み別の差額は5000円です。
※アレルギー・ベジタリアン・ビーガン・宗教上の理由による特別メニューの提供はありません。
寮費納入方法(1年契約の場合)
必須
月払い
半年払い
年払い
★お支払いごとに”送金手数料”が発生するため一括払いをおすすめしております。★
※初期費用のお支払いは入寮前のため海外送金となります。
※月払い・半年払いの場合は、コンビニ払い・送金(国内外どちらも可)・口座引落(日本の口座のみ/申請要)です。
コンビニ払いと送金は手数料がかかります。
寮費納入方法(半期契約の場合)
必須
月払い
一括払い
★お支払いごとに”送金手数料”が発生するため一括払いをおすすめしております。★
※初期費用のお支払いは入寮前のため海外送金となります。
※月払い・半年払いの場合は、コンビニ払い・送金(国内外どちらも可)・口座引落(日本の口座のみ/申請要)です。
コンビニ払いと送金は手数料がかかります。
寝具リースのレンタル
枕、肌掛布団、掛布団、敷布団、枕カバー、掛カバー、シーツのセット。シーツは月に3回交換できます。
必須
6カ月レンタル(\18,920円)
12カ月レンタル(\30,800円)
必要なし
※寝具リースは、入寮後はキャンセルできません。
※寝具を申し込まない場合は、入寮当日までに購入してください。
ウレタンマットレスの有無
・すのこベッド
ドーミー祖師谷大蔵
ドーミー葛西グローバルハウス
・マットレス付きベッド
中葛西グローバルハウス
必須
はい
いいえ
すのこベッドの寮(ドーミー祖師ヶ谷大蔵・ドーミー葛西グローバルハウス)を選んだ場合はウレタンマットレス(厚さ5㎝)をレンタルしますか
寝具と一緒に申し込む場合:4,620円
ウレタンマットレス 単品の場合:6,600円
備考欄(お問い合わせ/質問)
内容確認画面へ