入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
伴走型ダイエットチャレンジ講座申込みフォーム
この度はダイエットチャレンジ企画へのお申し込み、誠にありがとうございます!
お名前
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
どちらの都道府県にお住まいですか?
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
年齢を教えてください
必須
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
お支払方法をお選びください
銀行振込
クレジットカード決済
PayPay
※銀行振込みの場合は振込手数料をご負担いただくことをご了承ください。
以下の要項をご覧の上、お手続きをお願いいたします。
※クレジット決済は信頼度で定評のあるペイパルを利用しています。
当方にはカード情報などは一切入りませんのでご安心くださいませ。
※クレジットカード決済・PayPayでの決済につきましては、後ほどメールにてご案内させていただきます。
【銀行振込先のご案内】
♦ゆうちょ銀行からお振り込みの場合
ゆうちょ銀行
記号;15480 番号;35514701
タカスギユキコ宛
♦他銀行からお振り込みの場合
ゆうちょ銀行
店名;五四八(ゴヨンハチ)
店番;548
預金種目;普通預金
講座番号;3551470
タカスギユキコ宛
受講料;33000円(税込み)
※振込手数料はご負担ください
※本日より5日以内までにお振り込みください。(最終受付10月22日)
※お振り込み後、メールでご一報くださると確認がスピーディーです。
メッセージのある方はこちらからどうぞ!
参加への意気込みなどもお待ちしております♪
【必ずご一読ください】
10月25日からダイエットチャレンジにご一緒できることを楽しみにしております^^
お申し込みの締め切りは10月24日23時59分までとなっております。
お申し込みがお済みでない場合はお早めにお手続きをお願いいたします。
お講座の形式上、途中解約はお受けできかねますことをご了承ください。
ご受講開始日より3日前(10月22日23時59分)までのキャンセルにつきましてはキャンセル料はかかりません。
※その際の返金時にかかる手数料等につきましては差し引かせていただきます。
それ以降のキャンセルにつきましてはお受け出来ませんことをご了承ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。