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《産前・産後訪問支援員養成》京都府活動登録確認用フォーム
1.氏名
必須
2.フリガナ
必須
3.登録証番号
(例)平25支99
※不明の方は空欄にしておいてください
4.「産前・産後訪問支援員」への登録について
必須
①活動名簿登録を希望し、活動可能な地域の市町村及び保健所との名簿共有に同意する
②今後、活動名簿登録を希望しない(できない)
③その他
その他を選択した方は下記にご記入ください
5.上記1で「②今後、活動名簿登録を希望しない」選択した場合に回答
理由を教えてください(例:京都府外に引っ越したため、定職についているため)
6.上記4で「①活動名簿登録を希望し、市町村及び保健所との名簿共有に同意する」を選択した場合に回答
1)生年月日
必須
西暦
年
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08
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12
月
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29
30
31
日
2)自宅住所
必須
〒
-
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3)電話番号
必須
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日中、ご本人に連絡が付きやすい番号でお願いします
4)メールアドレス
確認用
パソコンメールを受信できるアドレスでご登録ください
5)現在の所属先 ※複数選択可
①所属なし
②子育て支援団体
③ファミリーサポートセンター
④訪問ヘルパー事業所
⑤助産所
⑥市町村
⑦保健所
⑧その他
その他を選択した方は下記にご記入ください
6)お持ちの資格 ※複数選択可
①特になし
②看護師
③助産師
④保健師
⑤保育士
⑥教諭
⑦栄養士
⑧訪問介護員(ホームヘルパー)
⑨介護福祉士
⑩その他
その他を選択した方は下記にご記入ください
7)活動可能な地域(京都市以外の市町村)
①向日市
②長岡京市
③大山崎町
④宇治市
⑤城陽市
⑥八幡市
⑦京田辺市
⑧久御山町
⑨井手町
⑩宇治田原町
⑪木津川市
⑫笠置町
⑬和束町
⑭精華町
⑮南山城村
⑯亀岡市
⑰南丹市
⑱京丹波町
⑲福知山市
⑳舞鶴市
㉑綾部市
㉒宮津市
㉓京丹後市
㉔伊根町
㉕与謝野町
8)活動可能な地域(京都市内)
①北区
②上京区
③左京区
④中京区
⑤東山区
⑥下京区
⑦南区
⑧右京区
⑨伏見区
⑩山科区
⑪西京区
9)活動にあたり、特記事項があればご記入ください
内容確認画面へ