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《産前・産後訪問支援員養成》京都府活動登録確認用フォーム

１．氏名必須
２．フリガナ必須
３．登録証番号

（例）平25支99　
※不明の方は空欄にしておいてください
４．「産前・産後訪問支援員」への登録について必須

その他を選択した方は下記にご記入ください
５．上記１で「②今後、活動名簿登録を希望しない」選択した場合に回答
　理由を教えてください（例：京都府外に引っ越したため、定職についているため）
６．上記４で「①活動名簿登録を希望し、市町村及び保健所との名簿共有に同意する」を選択した場合に回答
１）生年月日必須
西暦  年  月  日 
２）自宅住所必須
〒－ 
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市区町村
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３）電話番号必須
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４）メールアドレス

確認用
パソコンメールを受信できるアドレスでご登録ください
５）現在の所属先　　※複数選択可

その他を選択した方は下記にご記入ください
６）お持ちの資格　※複数選択可

その他を選択した方は下記にご記入ください
7）活動可能な地域（京都市以外の市町村）
８）活動可能な地域（京都市内）
９）活動にあたり、特記事項があればご記入ください