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入会申込書兼健康チェック表
FIRSTCLASSTRAINERS30専用　

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西暦  年  月  日 
性別※
電話番号（携帯可）※
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メールアドレス※
ご希望プラン※
担当トレーナー※
確認事項※
はい
いいえ
会則の内容を理解して同意します。
健康チェック※
はい
いいえ
わからない
①お酒は飲まれますか？
②喫煙はされますか？
③最近3カ月以内に医師の診察・検査・治療を受けたことがありますか？
④過去5年以内に病気やケガで手術を受けたことがありますか？
⑤過去2年以内に健康診断・人間ドックで異常を指摘されたことがありますか？
⑥過去に医師から運動制限の忠告を受けたことがありますか？
⑦現在、医師による病気の診断を受けていますか？
⑧関節、筋肉等の機能障害はありますか？
⑨腰部、脊柱の痛み、しびれ、ヘルニア等はありますか？