★境界線構築ワークお申し込みフォーム★

1 情報入力

2 内容確認

3 完了

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※必ず本名で漢字も戸籍と同じものをご記入ください

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確認用
※できるだけPCメールよりお申し込みください。
※やむを得ずケータイ会社のアドレスを利用される場合は、mackienekolove.comからのメールの受信許可設定等ブログに記載している設定を必ず行ってください。

携帯番号必須

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※事務手続きにおいて緊急連絡が必要になった場合にのみ使用します。

生年月日必須

西暦年月日

出生時間

※24時間表記でお願いします（お昼の1時→13時）
※できるだけ母子手帳などで確認した正確な時間を明記ください。
※出生時間が曖昧な場合は、星読みでお伝えする情報の精度が下がってしまいます。何卒ご了承ください。

出生地

※市町村名まででOKです

現住所必須

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都道府県
市区町村
町名番地等

※町名までで可。番地以降の住所は不要

ご希望のメニュー必須

1か月・4回コース　10,000円

2か月・8回コース　20,000円

（リピートの方限定）単発コース　5,000円

※サポートオプションは、別途ワーク実施期間中にお申し込みいただくことも可能です。
※電話セッションの通話料はご負担くださいますようお願いいたします。

お支払方法必須

銀行振込（振込手数料のご負担をお願いいたします）

Paypal支払い（ワーク料金の4%の手数料のご負担をお願いいたします）

ワーク実施のご希望日時

※1回コースの方は、ご希望の日時を、1か月コース・2か月コースの方はご希望の曜日と時間をお知らせください。（365日・24時間対応可能です）
※ただし、初回ワークの実施日はお申し込み日から3日以上空けてください。また、初回ワークの実施はご入金の確認後となります。
※特にご希望がない場合は、こちらで実施のタイミングを決めさせていただきます。

ワーク実施前の確認事項への同意必須

はい

いいえ

まっきーにメッセージがあればどうぞ