入力内容保存／読込

「つぐみ＆はしのん クリスマストークイベント」参加申し込みフォーム

この度は、12月22日(月)12:00～15:00「つぐみ＆はしのん クリスマストークライブ」に参加申し込みいただき、ありがとうございます。
以下のフォームに必要事項をご記入お願いします。
参加費は11000円(ランチ＆ドリンク付)です。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
緊急時のみ使用します
ランチは次の3種類から選べます。お知らせください。必須
トークライブでお2人に質問したいことがあったら、どうぞ。
トークライブでははしのん＆つぐみの2人からカウンセリングが受けられるコーナーがありますが、現時点で相談される予定ですか？
(当日変わってもOKです)
何かメッセージや運営への質問等ありましたら、どうぞ。