入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
smacha_EI0000_R
※本部使用欄1
(入力不可)
必要事項をご入力の上、内容確認ボタンを押してください。
必須
企業名
設置先情報
必須
設置場所名
必須
設置場所住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
必須
電話番号
-
-
ホームページURL
希望機種タイプ
6口タイプ
0
1
2
3
台
24口タイプ
0
1
2
3
台
備考
送付先 ※設置場所と送付先が異なる場合のみ
「宛名」「郵便番号」「住所」「電話番号」を入力してください
業種
連絡事項
ご担当者情報
必須
ご担当者様
必須
メールアドレス
確認用
お振込口座
必須
口座情報
金融機関名
支 店 名
預金 種目
普通
当座
口座 番号
口座 名義
※本部使用欄3
(入力不可)
代理店
代理店№
EI0000
※本部使用欄4
(入力不可)
ご確認
必須
利用規約確認後、チェックボックスにチェックしてください。
SmaCha貸与サービス利用規約記載の事項に承諾の上、申し込みます
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ