12/20(土)開催
親子で学ぶ講座Ⅱ
受講申し込み

千葉市助産師会主催・いのちの講座
　親子で学ぶ講Ⅱ(旧：2次性徴の講座ⅠⅡ）
『「いのちの力」を豊かにする思春期』の　受講お申込みフォームです。

〈対象〉
親子で学ぶ講座Ⅰを受講済みの小学４～６年生親子
＊先に親子で学ぶ講座「Ⅰ」を受講できない事情がある場合はお問い合わせください。

●１つのメールフォームからは、１家族のお申込みです

●「受付完了」画面
メールフォームが送信でき「受付完了」画面が表示されましたら、
定員内で受付しておりますので、ご受講いただくことが出来ます。

●ご受講案内を自動返信メールで送信致します
受付完了画面が表示された直後に送信されます。
自動返信専用アドレスauto-reply@formzu.comを受信できるメールアドレスをご入力ください。

●自動返信が届かない場合
受信設定の都合又はアドレス入力の誤りの可能性がございます。
【受付完了】画面が表示されていればご受講可能です。ご心配な方は当会へお問合せください。

●ご入力中に定員に達した場合
万が一、メールフォーム送信前に定員に達した場合、
送信出来ずにエラー画面になる設定をしております。ご了承くださいませ。
＊は入力必須です。
受講されるお子様
(1人目）＊
お名前 
ふりがな 学年 
受講されるお子様
(2人目）
お名前 
ふりがな 学年 
受講されるお子様
(3人目）
お名前 
ふりがな 学年 
受講される保護者様
(1人目）＊
お名前 
受講される保護者様
(2人目）
お名前 
お手数でございますが、受講料算出のため、ご受講者の人数をご入力ください。
受講料は当日現金にてお支払ください。＊
ご受講者
受講料1人
受講人数
小計
お子様の人数
1,500円
名
円
保護者様の人数
500円
名
円
[合計]
円
ご同伴の乳幼児の年齢
保護者様は、これまでに「いのちの講座/大人が学ぶ講座：親･支援者が学ぶ子どもの性教育」を受講されましたか？＊
【7】住所
(番地は不要です）＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等

町名までご入力ください。番地は不要です。
【8】電話番号＊
 -  - 
【9】メールアドレス＊

確認用
【10】今回の開催を何で知りましたか？＊
【11】備考

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。＊

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