入力内容保存/読込

サンプル【会員】学習・発達支援員養成講座 お申込フォーム

申込フォームを送信すると3分以内に日本インクルーシブ教育研究所から返信メールが届きます。

※返信メールが届かない場合は以下のことが考えられます。ご確認ください。

①返信メールが迷惑メールフォルダに入っている。
②受信拒否設定を解除せずに携帯メールアドレスを記入した。
③間違ったメールアドレスを記入した。 
 
※日本インクルーシブ教育研究所からは返信メールが届くよう設定しています。間違ったメールアドレスを入力したり、受信拒否設定にしていると、返信メールが届かないことをご了承ください。
会員の種類必須
お名前必須
フリガナ必須
パソコンのメールアドレス必須
必ずパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※メールアドレスを間違って記入するとお申込を受付けることができません。

【メールアドレス記入時の注意事項】
・メールアドレスはすべて「半角」で記入する。 
・「.」や「-」などを忘れずに記入する。  
・「m」「n」「b」「d」を間違えないように記入する。 
・文字間に「空スペース」を入れない。 


確認用
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご職業必須
例)南広島小学校勤務 特別支援教育アシスタント
電話番号必須
 -  - 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
志望動機必須
なぜ学習・発達支援員養成講座を受講しようと思われましたか?
ライセンス取得希望ですか?必須
お振込み回数をお選びください必須
※振込手数料はご負担頂きますので、一括でのご入金をおすすめしています。
受講環境の確認
安定した通信環境で参加するために、ケーブルで繋いだパソコンで参加できますか?必須
ご自身の通信環境の不安定さで生じた不具合(ビデオ会議システムにつながらない、通信中に通信が途切れる、画面が不安定等)についてNPO法人日本インクルーシブ教育研究所は保証しないこと、通信費は参加者のご負担になることを、了承できますか?必須
画面上で顔出しできますか?必須
誓約必須
学習・発達支援員養成講座にビデオ会議システムで参加するにあたり、録画や録音、ダウンロード、SNS にあげる等の行為は絶対にしません。また、誓約事項に反する行為を行った場合、次の対応についても承知しました。私または私が第三者に提供した動画や録音音源が SNS にあげられる等誓約事項に反する悪質行為が認められた場合、NPO 法人日本インクルーシブ教育研究所から、私が民事・刑事の責任追及を受ける場合があること。