禁煙治療に関する問診票
～医療法人徹生会　村上内科～

お名前必須

①自分が吸うよりもずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか？必須

②禁煙や本数を減らそうと試みてできなかったことがありますか？必須

③禁煙したり本数を減らしたときにタバコが欲しくてたまらなくなることがありましたか？必須

④禁煙したり本数を減らしたときに、イライラ・神経質・落ち着かない・集中しにくい・ゆううつ・頭痛・眠気・胃のむかつき・脈が早い・手の震え・食欲または体重増加などがありましたか？必須

⑤上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？必須

⑥重い病気にかかったときに、たばこは良くないとわかっていながら吸うことがありましたか？必須

⑦タバコのために自分の健康問題が起きているとわかっていても吸うことがありましたか？必須

⑧たばこのために自分の精神的問題が起きているとわかっていても吸うことがありましたか？必須

⑨自分はたばこに依存していると感じることがありましたか？必須

⑩タバコが吸えないような仕事や付き合いを避けることが何度かありましたか？必須

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禁煙治療を受けることに同意されますか？必須