教育心理カウンセラー「不登校心理相談士」登録更新フォーム

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認定番号
(分かれば)
例：AK21101001
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電話番号（携帯可）
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領収書希望
領収書希望の場合、「宛名」をご記入ください。別途郵送いたします。
顔写真の貼付
10Mバイトまで 複数ファイルを送るには
認定カードに使用する、顔写真のデータを添付ください。
・サイズ
　（縦4.5cm×横3.5cm）
・最近6ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
★顔写真を添付されない場合、前回の写真を使用いたします。
不登校心理相談士「資格継続報告書」
別紙で添付する場合はこちら
10Mバイトまで 複数ファイルを送るには
Excel、PDFなど添付ファイルで提出する場合は、こちらからお送りください。
●Excelデータ
https://www.zenkoku-gakushu.jp/hoiku/koushin/futoukou-keizoku.xlsx
●PDFデータ
https://www.zenkoku-gakushu.jp/hoiku/koushin/futoukou-keizoku.pdf
添付はせずに、直接フォームに記入する場合は、以下よりご記入ください。

[ご注意]
書いている途中で入力した文字が消える場合があります。必ずWordやテキストなど他の物に保存した上で、コピー＆ペーストなどでご記入ください。
活動年月、活動時間は概ねで問題ございません。１つ以上お書き下さい。
活動（1）
活動年月・テーマ

活動内容

（任意ですので差し支えない範囲でご記入ください）
例：施設維持管理を行った。新規教室立ち上げを行った。
合計  時間  
活動（2）
活動年月・テーマ

活動内容

合計  時間  
活動（3）
活動年月・テーマ

活動内容

合計  時間  
活動（4）
活動年月・テーマ

活動内容

合計  時間  
活動（5）
活動年月・テーマ

活動内容

合計  時間