入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
申 込 書
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
都道府県
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
------
海外
海外在住の方は、リストの一番下にある「海外」を選択してください。
メールアドレス
必須
メールが戻ってくるため
次のアドレスは使用できません。
●icloud.com
●me.com
●mac.com
携帯番号
必須
●ハイフンなしで入力
●海外在住の方は「0」を入力してください。
お支払方法
必須
銀行振込（前払い）
銀行振込（後払い）
PayPay送金（前払い）
相談方法
必須
カウンセリング３０分
カウンセリング６０分
シャドウワーク８０分
メール相談
アンケート
必須
●個別に適した対応をさせていただくため、アンケートへのご協力をお願いいたします。
●イライラしている方・機嫌が悪い方はお受けできません。気分が落ち着いてからご相談くださいね。
精神疾患：ある
精神疾患：ない
発達障害(グレー含む)：ある
発達障害(グレー含む)：ない
血縁者に発達障害(グレー含む)の方：いる
血縁者に発達障害(グレー含む)の方：いない
ケンカ直後orイライラしている：はい
ケンカ直後orイライラしている：いいえ
初回感想割引：使う
初回感想割引：使わない
ビデオ通話：使う（千円加算）
ビデオ通話：使わない
利用規約に同意します
利用規約に同意しません
予約
必須
する
しない
予約の第１希望
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
時
◆カレンダーマークから選択してください。
◆予約可能日時以外を選択された場合は、ご相談をお受けできません。ご留意くださいませ。
予約の第２希望
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
時
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
