足育カウンセリングシート

●メール受信拒否設定がオンになっている方は、お申し込み前に「@naturalwawa.com」を受信許可リストに追加してください。

●当日の持ち物
履き込んだ靴やよく履く靴・・・３足程度
室内で過ごされる時間が長い方は室内履きもお持ちいただくと現状が把握しやすいので、ぜひお持ち下さい。

【重要】当施設のキャンセルポリシーを事前にご確認ください。
https://ohisamacenter.com/yukawaclinic/cancellationpolicy/

※医師対応の「足外来」は当日のキャンセルに対してキャンセル料が適応されます。

今回、足育を受けられる方についてお伺いします。

当施設の湯川クリニックを（ご本人が）受診したことはありますか？必須

お名前必須

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名

※足育を受けられる方のお名前

ご住所必須

部屋番号までご記入ください

メールアドレス

控えを手元に受け取りたい方はご記入ください。

自分の足に合う靴を探している

歩きやすい靴を探している

その他

上記の症状に関係する手術をしたことは？必須

ある

ない

手術歴のある方は原則、最初の30分を医師である当院院長に診てもらうことを推奨しています。（受診料3500円）
ご予約の際に「足育」ではなく「足外来」でご予約いただきましたか？必須

足外来で予約

足育（医師の診察なし）で予約

他に気になっていること、伝えておきたいことがありましたらご記入ください。