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乳児健診健康チェック表(6~7ヶ月)
乳児健診を受ける方の「健康チェック表」です。
当日来院してからお書きになるとお時間もかかりますので、前々日までにこのフォームに入力していただけますと助かります。
お子さまのお名前
必須
カルテ番号(ハイフン不要)
必須
初診などでわからない場合は「0」と記入してください。
生年月日
必須
年
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日
メールアドレス
必須
確認用
ご予約いただいた乳児健診の日付と時間
必須
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22
23
時
00
15
30
45
分
寝返りはしますか?
必須
はい
たまにする
いいえ
お座りはしますか?
必須
いいえ
両手をついてほんのわずかにする
両手をついてなら座る
両手を離しておもちゃで遊ぶ
近くのものを手を伸ばしてつかみますか?
必須
はい
はっきりしない
いいえ
親と視線があいますか?
必須
はい
わからない
いいえ
目つきで斜視かな?と思うようなことはありませんか?
必須
ない
わからない
ある
うしろから小さな声で呼ぶと振り向きますか?(左右とも)
必須
はい
わからない
いいえ
話しかけたり歌をうたってやると、じっと顔をみていますか?
必須
はい
わからない
いいえ
ミルクについて
必須
母乳
混合
人工栄養
離乳食としてはどのようなものを食べていますか?
必須
卵、牛乳、小麦、ソバ、甲殻類、ナッツ類(粉砕したもの)などについても書いてください。
治りにくい湿疹などがありますか?
必須
ない
少しある
かなりある
出生した病院で聴力検査は受けていますか?
必須
受けて異常がなかった
受けて異常があった(または二次検査)
受けていない
今までに何か異常を指摘されたことがあったり、気になることがあったら書いてください。
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
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