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乳児健診健康チェック表(6~7ヶ月)

乳児健診を受ける方の「健康チェック表」です。
当日来院してからお書きになるとお時間もかかりますので、前々日までにこのフォームに入力していただけますと助かります。
お子さまのお名前必須
カルテ番号(ハイフン不要)必須
初診などでわからない場合は「0」と記入してください。
生年月日必須
 年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
ご予約いただいた乳児健診の日付と時間必須
 月  日  時  分 
寝返りはしますか?必須
お座りはしますか?必須
近くのものを手を伸ばしてつかみますか?必須
親と視線があいますか?必須
目つきで斜視かな?と思うようなことはありませんか?必須
うしろから小さな声で呼ぶと振り向きますか?(左右とも)必須
話しかけたり歌をうたってやると、じっと顔をみていますか?必須
ミルクについて必須
離乳食としてはどのようなものを食べていますか?必須
卵、牛乳、小麦、ソバ、甲殻類、ナッツ類(粉砕したもの)などについても書いてください。
治りにくい湿疹などがありますか?必須
出生した病院で聴力検査は受けていますか?必須
今までに何か異常を指摘されたことがあったり、気になることがあったら書いてください。
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