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健康チェックシート

ＭＲＴだっトライアル2023の参加者向けの新型コロナウイルス感染症に関する健康チェックシートです。
参加目的必須
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確認用
連絡先（携帯電話）必須
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開催 2 週間前における以下の該当する項目にチェックを付けて下さい。
※ 下記の項目に『あり』が1つでも該当する場合は参加を止めて頂く様お願い致します。
※ 『あり』があるが感染症にたいして問題が無い方は検査を受けてから来てください。
１．平熱を超える発熱(概ね37.5度以上)必須
２．強い倦怠感(だるさ)、呼吸困難(息苦しさ)必須
３．咳、喉の痛みなど強い風邪の症状必須
４．味を感じない、匂いがわかりにくい必須
５．海外渡航または、国内の感染拡大地の滞在必須
６．新型コロナウイルス感染症者と濃厚接触必須
７．感染が疑われる同居家族や身近な知人必須
※ 1週間分の体温を記録し下記に記載し 前日の体温までを測定して入場時前に送信下さい。
※ 体温は小数点第１位まで記入する事 (例 36.6)
9/4(月)
 ℃  
9/5(火)
 ℃  
9/6(水)
 ℃  
9/7(木)
 ℃  
9/8(金)
 ℃  
9/9(土)必須
 ℃  
＊必須