佐井オンライン診療クリニックED・早漏治療薬問診票

EDオンライン診療初診問診票
初めての方はこちらから問診票を記載してから､
その後、自動返信メールに記載された内容を確認後、処方承諾書のリンクから承諾書の記載をお願いします。
薬剤費は下記の様になっています。
診察料、送料は無料です。
シルデナフィル50mg1錠 1,100円
シルデナフィル50mg 5錠セット 4,400円
バルデナフィル10mg1錠 1,650円
バルデナフィル20mg1錠 2,200円
タダラフィル5mg　2錠セット(1回分) 1,320円
タダラフィル5mg　10錠セット(5回分) 5,500円
タダラフィル10mg1錠 1,540円
タダラフィル20mg1錠 1,980円
早漏治療薬ポゼット1錠 1,320円

お名前必須

メールアドレス必須

確認用

生年月日必須

西暦年月日

性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか？必須

性的刺激はなかった

ほとんど、又は全くならなかった

たまになった(半分よりかなり低い頻度)

時々なった(ほぼ半分の頻度)

しばしばなった(半分よりかなり高い頻度)

ほぼいつも、又はいつもなった

性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか？必須

性交を試みなかった

ほとんど、又は全く維持できなかった

たまに維持できた(半分よりかなり低い頻度)

時々維持できた(ほぼ半分の頻度)

しばしば維持できた(半分よりかなり高い頻度

ほぼいつも、又はいつも維持できた

性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか？必須

性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか？必須

性交を試みなかった

ほとんど、又は全く満足できなかった

たまに満足できた(半分よりかなり低い頻度)

時々満足できた(ほぼ半分の頻度)

しばしば満足できた(半分よりかなり高い頻度)

ほぼいつも、又はいつも満足できた

性交時、早漏により性交に不満がありましたか？必須

性交を試みなかった

大いに不満がある

たまに不満がある(半分よりかなり低い頻度)

時々不満がある(ほぼ半分の頻度)

しばしば不満だった(半分よりかなり高い頻度)

ほぼいつも、又はいつも不満だった

ボタン勃起の硬さスケール(EHS)必須

グレード 0　陰茎は大きくならない。

グレード 1　陰茎は大きくなるが、硬くはない。

グレード 2　陰茎は硬いが、挿入に十分なほどではない。

グレード 3　陰茎は挿入には十分硬いが、完全には硬くはない。

グレード 4　陰茎は完全に硬く、硬直している。

骨盤底筋の機能評価
排尿後にポタポタ尿が落ちる、漏れることがありましたか?必須

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