入力内容保存/読込

セカンドオピニオンを考える日2025写真集プレゼントキャンペーン

Q1.年代必須
Q2.性別必須
Q3.家族構成必須
Q4.居住地必須
Q5.あなたの家族や友人など、身近な人で「乳がん」になった人はいますか?必須
Q6.「乳がん」についてどの程度知識がありますか?必須
Q7.あなたの家族や友人など、身近な人で「乳房再建」について話したことはありますか?(話題に上がったことはありますか?)必須
Q8.乳房再建に関して、どの程度の知識がありますか?必須
Q9.あなたの家族や友人など、身近な人で「セカンドオピニオン」を受けたことがある人はいますか?必須

※セカンドオピニオンとは、主治医に紹介状を書いてもらい、別の医師から意見をもらう自費の選択肢を指します。これは、他の病院で再び診察や検査を受ける選択とは異なります。
Q10.「セカンドオピニオン」についてどの程度知っていますか?必須
Q11.「乳房再建」「セカンドオピニオン」など、言葉は知っていても内容が正しく理解されていない情報を届けるためには、どのような企画があれば興味を持って知ってもらえると思いますか?
その他:[自由記述欄]

(例)キャラクターコラボ、グッズ制作、検定試験の導入など
Q12.乳がん、乳房再建、セカンドオピニオンに関して感じていること、または関心のあることがあればご記入ください。
ニックネーム(公開可能な名前)必須
当選時の連絡用メールアドレス必須

確認用
・ご登録いただいたメールアドレスは、当選連絡のみに使用いたします
(その他の目的には使用いたしません)。
・当選連絡後、1週間以内にご返信がない場合、当選は無効となりますのでご注意ください。
・賞品の発送をもって当選者の発表と代えさせていただきます。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて