入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
多発性骨髄腫・横浜セミナー2018 申し込みフォーム
こちらのフォームよりお申し込みください。
同伴者がいる場合でも、お一人ずつ申し込みが必要です。その際、登録するメールアドレスは同一でも構いません。
お名前
必須
姓
名
お名前(フリガナ)
必須
セイ
メイ
お住いの都道府県
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
骨髄腫との関係
必須
患者
患者家族
友人・知人
その他
メールアドレス
必須
確認用
申込みを受け付けた確認のメールを送ります。hamasemi2017@gmail.comからのメールが受け取れるように設定をお願いします。
電話番号
必須
-
-
当日連絡が取れる電話番号をご記入ください
懇親会の参加
(16:30~18:30)
必須
参加
不参加
参加費別途:3,000円程度/人
直前でのキャンセルの場合、キャンセル料金が発生する可能性がございます
講師への質問
個人的なご質問にはお答えできません。また、回答を保証するものではございません。
メッセージ
当日のお手伝い(ボランティア)が可能な方は、こちらにメッセージをお願いします。ご協力をお願いいたします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。