入力内容保存/読込

ときめきのギフト注文フォーム

1度の入力で1つの宛先のみ指定できます。複数の宛先に送付されたい場合は、画面上部の「入力内容保存/読み込み」をご利用ください。
組合員番号必須

数字8桁
組合員名必須
メールアドレス

確認用
メールアドレスを入力いただくと、お届け完了メールを送信いたします。

商品を選んでください。必須
商品名
単価
注文数
小計
くろさき茶豆1.5kg(300g×5)
4,500円
カガヤキ農園のとうもろこし10本
4,500円
しろね茨曽根の桃 大玉6~7玉
4,980円
中之口のぶどう詰合せ2kg・4種(4~5房)
6,380円
ヤスダヨーグルトセットA
3,480円
ヤスダヨーグルトセットB
3,480円
[消費税10%(内税)]
[軽減8%(内税)]
[合計]
自宅

生協で登録している住所へお届けの場合はチェックしてください。チェックした場合お届け先の入力は不要です。
お届け先 フリガナ
お届け先 氏名
お届け先 住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
お届け先 電話番号
 -  - 
お届け時間帯

贈り主

贈り主名がご登録いただいている「組合員名」の場合チェックを入れてください。チェックを入れた場合は贈り主の設定は不要です。
贈り主 フリガナ
贈り主 氏名
贈り主 住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
贈り主 電話番号
 -  - 
ここには何も入力しないでください

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須