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小山自然育児相談所予約フォーム
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日
水、土、日、祝日、年末年始、お盆は休診日です
第一希望時間
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9:30 初診or再診
10:00 再診のみ
10:30 初診or再診
11:00 再診のみ
11:30 再診のみ
13:30 初診or再診
14:00 再診のみ
14:30 初診or再診
15:00 再診のみ
15:30 再診のみ
16:00 再診のみ
午前なら何時でもよい
午後なら何時でもよい
午前でも午後でもよい
※初診の方は、9:30、10:30、13:30、14:30の中からお選びください。
第二希望日
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10:00 再診のみ
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13:30 初診or再診
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午後なら何時でもよい
午前でも午後でもよい
※初診の方は、9:30、10:30、13:30、14:30の中からお選びください。
初診or再診
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初診
再診
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（妊娠中の方は週数）
※双子の方はその旨ご記入ください
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当てはまる項目を選んでください
（複数回答可）
妊娠中のケアが受けたい
母乳育児の方法が知りたい
二人目こそは母乳で育てたい
逆子が治らない
腰痛、膝痛などのトラブルがある
出産、産後の育児が不安
定期的な乳房メンテナンスがしたい
乳房が痛い、しこりがある
赤ちゃんが飲んでくれない
母乳が出ているか心配
母乳の飲ませ方がわからない
ミルクの足し方が知りたい
ミルクをやめたい
何をしても泣き止まなくてつらい
子どもの便秘が治らない
離乳食を食べてくれない
体重増加に心配がある
発達に心配がある
湿疹が治らない
卒乳を考えている
職場復帰後の乳房ケアを知りたい
卒乳後のケアが受けたい
現在授乳していないが、乳房に違和感がある
卒乳後も分泌が止まらない
子どものかんしゃくがひどい
なかなか妊娠できない
その他
当日上のお子さんを同伴される場合は、年齢をご記入ください
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