2024/11/16(土)「デフ卓球を体験してみよう！」参加申込フォーム

11/16（土）-12/9（月）渋谷区役所にて、デフリンピック気運醸成イベント「見る・出会う・体験するはじめてのデフリンピックin渋谷」を開催します。常設展示＆映像上映・情報保障ツール体験コーナーのほか、11/16（土）・12/7（土）の2日間は体験・ステージプログラム（事前申込制）も行います。

【11/16 (土) 14:00-15:00「デフ卓球を体験をしてみよう！」】
渋谷区内にある東京体育館は、東京2025デフリンピックでデフ卓球の競技会場となります。東京体育館は、東京2020大会でも卓球の競技会場となった、レガシーを引き継ぐ会場です。
本イベントは、日本を代表する卓球選手による、小中学生を対象とした卓球体験プログラムです。実際にラケットを持って、卓球台でデフ卓球を体験することができます。デフリンピックメダリストのほか、オリンピック・パラリンピック出場選手も一緒に参加します。卓球初心者も大歓迎！ぜひ奮ってご参加ください。
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●日時：11/16（土）14:00-15:00（13:45 受付開始）
●会場：渋谷区役所15F スペース428
●対象：小中学生（初心者大歓迎！／保護者同伴可）
●定員：20名（応募多数の場合は抽選）
●ゲスト：デフ卓球山田瑞恵選手（デフリンピック3大会連続出場メダリスト）、デフ卓球亀澤理穂選手（デフリンピック4大会連続出場メダリスト）、卓球平野早矢香さん（ロンドン2012オリンピック団体銀メダリスト）、パラ卓球岩渕幸洋選手（パラリンピック3大会連続出場）
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※初心者歓迎！卓球経験の有無は問いません。
※お申込後のキャンセルはご遠慮ください。
※参加日は無料ですが、参加に伴う交通費は自己負担となります。また、駐車場の用意はございませんので、公共交通機関でお越しください。
※当日はメディアの撮影が入ります。イベントの様子を撮影した写真等はWEBサイトやSNS等に掲載する場合があります。
※複数回フォーム入力された場合は、最後のお申込内容で受付させていただきます。

【1】申込代表者

申込者① 氏名必須

姓

名

フリガナ：姓

名

※保護者の方が代理でお申込される場合も、参加するお子さんのお名前をご記入ください。

申込者① 学年必須

いずれかに当てはまるものを選択してください必須

※複数人で申込する場合は、代表者が該当するものをご選択ください。

【2】連絡先

電話番号必須

- -
※当日連絡のつく番号をご記入ください。

メールアドレス必須

確認用

【3】同時申込者・同伴者情報など

申込人数必須

※申込者①を含めた、お子さんの合計人数を入力をお願いします。（保護者人数は含みません）
※ご兄弟やご友人など、1度に最大3名までお申込可能です。

申込者② 氏名

姓

名

フリガナ：姓

名

申込者② 学年

申込者③ 氏名

姓

名

フリガナ：姓

名

申込者③ 学年

同伴保護者人数必須

※小学3年生以下は保護者同伴でのご参加をお願いします。
※1組最大3名まで保護者の同伴が可能です。（原則、保護者は観覧席での見学になります）

障がいおよび必要な個別サポートの内容があればご入力ください

（例）聴覚障がいで手話通訳希望、車いすユーザーなど

【4】アンケート

本イベントをどちらの媒体でお知りになりましたか？

※「渋谷区媒体」「外部メディア」「そのほか」と回答された方はその詳細をご記入ください。

備考欄