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AGA外来問診票
～医療法人徹生会 村上内科～
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令和
平成
昭和
大正
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いつ頃から毛が抜け始めましたか？
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歳ごろから
どの部位から抜け始めましたか？
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額の生え際が後退
頭頂部
額の生え際と頭頂部の両方
その他
髪の毛にハリがありますか？
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うぶ毛のような細くて短い髪の毛が多くなり、ハリやコシがなくなった。
髪の毛のハリは以前と変わりない。
家族に髪の薄い人はいますか？
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両親
兄弟
祖父母
髪の薄い人はいない
肝臓や腎臓が悪いといわれたことがありますか？
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肝臓
腎臓
とくに言われたことはない。
現在、前立腺肥大症で投薬治療を受けていますか？
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はい
いいえ
現在治療中の病気はありますか？
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治療中の病気がない場合は「なし」と入力
今まで入院や手術など、大きな病気にかかったことはありますか？
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治療中の病気がない場合は「なし」と入力
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