入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
MASC/JMRC中部合同
スキルアップラリーセミナー2017秋
講習会参加申込フォーム
私は、JAF加盟クラブ モンテカルロ・オート・スポーツ・クラブが主催する、ラリー講習会またはラリーオフィシャル講習会いずれかへの参加を申込みます。
必ず、チェックをしてください。
必須
私は、講習会参加へあたりその期間中に発生した事故等により、死亡または負傷した場合、その理由の如何に拘わらず、主催者、新城市、並びに道路管理者に対し責任を追及したり、訴追したりいたしません。
私は、構造物や植物等を損傷させた場合、速やかに原状回復致します。
ラリーセミナースケジュール
1. 日程2017/9/9(土)~10(日)
2. 集合作手 B&G海洋センター
3. コース 新城市内林道(ラリー未使用のコース)
4. 宿泊 やまびこの丘
5. 行程(予定)
9/9(土)
9:00 B&G海洋センター 集合
ラリーセミナー(座学)
ドライバー/コドライバー/オフィシャル
それぞれ別メニューで講義予定です。
12:00 <昼食>
13:00 林道へ移動
レッキ(2回走行)
SS走行(4本)
16:00 撤収 / やまびこの丘へ移動
18:00 <夕食>
19:00 ラリーセミナー(座学)
9/10(日)
8:00 林道へ移動
9:00 レッキ(2回走行)
SS走行(5本)
11:00 <昼食>
12:00 SS走行
14:00 撤収 / B&G海洋センターへ移動
15:00 閉会式 / 解散
参加費用
コース 金 額
ドライバー/コ・ドライバー(2日)
10,000円/人(宿泊代・食事代込)
ドライバー/コ・ドライバー(1日)
5,000円/人(昼食付き、宿泊なし)
オフィシャル(2日)
無料(宿泊代・食事代MASC負担)
オフィシャル(1日)
無料(昼食付き、宿泊なし)
参加締切 8月23日(水)
スポーツ安全保険(セミナー中に負傷した場合に、保険金が支払われます)加入を希望される方は、下記に☑してください。
参加者①に関する項目
氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
電話番号
必須
-
-
極力、携帯電話を記入すること
メールアドレス
PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、情報が届かない場合がありますが、それに関する抗議は受け付けられません。(但し、公式文書は、WEBサイトおよび大会公式掲示板に掲示されます)
所属クラブ
参加項目全てにチェックしてください
必須
9月9日ドライバー
9月9日コ・ドライバー
9月9日オフィシャル
9月10日ドライバー
9月10日コ・ドライバー
9月10日オフィシャル
コ・ドライバー(参加者②)と一緒に参加する場合はこちらにコ・ドライバーに関する項目を記入してください
氏名
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
電話番号
-
-
極力、携帯電話を記入すること
メールアドレス
PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、情報が届かない場合がありますが、それに関する抗議は受け付けられません。(但し、公式文書は、WEBサイトおよび大会公式掲示板に掲示されます)
所属クラブ
参加項目全てにチェックしてください
9月9日ドライバー
9月9日コ・ドライバー
9月9日オフィシャル
9月10日ドライバー
9月10日コ・ドライバー
9月10日オフィシャル
スポーツ安全保険への加入状況要望アンケート
スポーツ安全保険とは、セミナー中に負傷又は死亡した場合に支払われます。
詳しくは、
http://www.sportsanzen.org/hoken/
をご確認ください。
参加者① スポーツ安全保険加入希望(手数料込\2,000)
参加者① スポーツ安全保険加入済
参加者① スポーツ安全保険未加入
参加者② スポーツ安全保険加入希望(手数料込\2,000)
参加者② スポーツ安全保険加入済
参加者② スポーツ安全保険未加入
参加車両名
参加車両は、運輸支局の車検に合格した車両であれば、JAFのラリー車両規定に合致している必要はありません。
内容確認画面へ