入力内容保存／読込

申し込みフォーム

この度は、海の内観セッションにお申し込みいただき、ありがとうございます。

お申し込みにつきましては、下記の項目に沿ってご入力ください。
セッション内容についてご質問やご不安に思うことがありましたら、メッセージ欄にご記入いただければ、可能な範囲でお答え致します。

※過去に心療内科等の通院歴のある方や、現在通院中の方は、専門的なサポートが必要となる場合がありますので、安全のためにご対応致しかねます。

※お申し込み後48時間以内にumiumi.healing.3333@gmail.comよりご連絡を差し上げます。連絡が来ない場合は、迷惑メールフォルダのご確認をお願い致します。
お名前必須

既婚者様の場合、現在のお名前の後ろに旧姓もご入力ください。※エネルギーワークの時に必要となります。
入力例）佐藤　花子（小林）
メールアドレス必須

確認用
ご本人様の生年月日（西暦）
セッションメニュー
【セッション可能日時】
9/28（月）10:00-17:00
9/29（火）10:00-17:00
9/30（水）10:00-17:00
10/3（土）10:00-17:00
10/5（月）10:00-17:00
10/6（火）10:00-17:00
10/8（木）10:00-17:00
10/9（金）10:00-17:00
10/10（土）10:00-17:00
10/13（火）10:00-17:00
10/14（水）10:00-17:00
10/15（木）10:00-17:00
10/16（金）10:00-17:00
第1希望
西暦  年  月  日  時  分 
第2希望
西暦  年  月  日  時  分 
メッセージ