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学習状況の確認（任意）

お子さまの学習状況を把握し、より良いご指導につなげるため、差し支えなければ、以下の項目をコピー＆ペーストしてご記入ください（すべて任意です）。

【記入例】
内申：32
志望校：●●高普通・●●高商業
偏差値：53（神奈川全県模試）
得意科目：数学・理科
苦手科目：英語・社会

メッセージ

ご相談・お悩み等を自由にご記入ください。

※体験授業・面談をご希望の方は、以下についてもあわせてご記入ください
①（体験授業・面談の場合）実施可能な曜日と時間帯
②（体験授業の場合）当日指導を希望される科目（1～2科目）
③（紹介の場合）紹介者様のお名前をご記入ください

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