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カウンセリング予約受付申し込みフォーム
こちらはカウンセリングヒーリング予約の申し込みフォームとなります。
必要事項入力をお願いいたします。
尚 お支払いにつきましてはご予約確定後に
ご案内をいたします。
ご自身のタイミングでカウンセリング前にお支払いください(ご予約2日前まで)
基本 お支払い後のキャンセルは不可。返金不可となります。
お気をつけください。お時間をお取りしている関係です。ご了承ください
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緊急を要する際に
お電話する場合がございます。
セッションされる方の生年月日全て入力ください。
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家族についての方は見てほしい方の
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予約日時希望
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分
--10月ご予約枠--
火曜日 木曜日10時~15時枠
日曜日 10/11・18・25 21時~22時枠
(1日のカウンセリング枠2時間枠で満席)
カウンセリング時間をお選びください。
必須
開業前・開業後カウンセリング 30分 20,000円
サイキックカウンセリングヒーリングその他 30分 30,000円
追加時間(追加MAX30分まで) 10分毎 10,500円
サイキックカウンセリングヒーリングその他 60分 60,000円
開業前・開業後講座は領収書発行できます。
ご予約枠はお1人MAX1時間となります。
初回クーポン有無
必須
有り
無し
クーポンある方は提示ください。
お支払い方法
必須
振込
クレジットカード
お支払い方法をご選択ください。
セッション内容
各神様ヒーリングについて
クリニックヒーリング
過去世ヒーリング
インナーチャイルドヒーリング
心のヒーリング
いじめなどのプロテクトヒーリング
浄化とヒーリング
必須
サイキックカウンセリング
サイキックオラクルカードリーディング
過去・現在・未来リーディング
神様ヒーリング
クリニックヒーリング
7つのチャクラヒーリング
ヒーリング(人・動物)
気学方位
子供プロテクト
インナーチャイルドケア
パワーストーンエネルギー上昇
シンキングボウル
先祖供養(2027年1月受付高額)
土地浄霊(2027年1月受付高額)
セッション内容をお選びください。
複数可能。ただしご予約時間内となりますため 全てできないこともあります。
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メッセージ 伝えたいこと
(気学 吉方位のことなど)
吉方位取りの方は
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