入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
鑑定ご予約フォーム
こんにちは*:゚+。.☆
紫微斗数・開運鑑定士のしいなです✬
この度はご興味をお持ちいただきまして誠にありがとうございます。
鑑定をご希望のお客様は下記フォームにご入力をお願いいたします。
ꕥ鑑定方法ꕥ
ZOOM鑑定
ꕥ鑑定料金ꕥ
⋆シンプル鑑定 30分 3,300円
⋆スタンダード鑑定 60分 6,600円
⋆ファミリー鑑定 90分 9,900円
❊10分延長ごとに1,100円
✤ご予約確定後、お振込み先をご案内させていただきます。
✤irodorikomachi2021@gmail.comの受信設定をお願いいたします。
✤48時間経っても返信が無い場合は、一度迷惑メールボックスをご確認のうえ、紫微斗数・開運鑑定士しいなの公式LINEよりお問い合わせくださいませ。
https://lin.ee/4tsqu8U
お会いできますことを楽しみにしております⚘⚚
お名前
必須
性別
必須
男
女
生年月日と生まれた時間
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
生れた場所
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
双子の方はお知らせください
メールアドレス
必須
確認用
鑑定メニュー
必須
ZOOM シンプル鑑定(30分)
ZOOM スタンダード鑑定(60分)
ZOOM ファミリー鑑定(90分)
鑑定ご希望日
⋆⸜ 第1希望⸝⋆
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
⋆⸜ 第2希望⸝⋆
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
⋆⸜ 第3希望⸝⋆
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
❁ご質問がありましたらご記入ください❁
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。