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【DISCOVERY】ビジネス会員登録申請フォーム

1 基本情報
2 内容確認
3 完了
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内容をご理解の上、申請をお願いします。

⇒ 概要書面

⇒ 取扱商品
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基本情報
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※法人の方は姓のところへ入力
例)株式会社氣樂ラボ

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※法人登録の方は、登録後登記簿謄本をFAXにて当社へ送付願います。
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ご登録住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
 様方  
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※ご登録住所と異なる場合は、配送先住所をご入力ください。
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
 様方  
配送先電話番号  -  - 
ご登録住所と異なる場合のみ入力
紹介者情報
紹介者会員番号必須

※例)123456-01
紹介者名必須
電話番号必須
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ボーナス振込先口座
【振込先口座について】
※ゆうちょ銀行はゆうちょ銀行欄にご記入ください
※必ずご本人様名義の口座にご記入ください
【ゆうちょ銀行専用】
ボーナス振込先口座
※ゆうちょ銀行をご希望の方はこちらにご入力ください

記号 
※数字5桁
番号 
※数字8桁
【その他金融機関】
ボーナス振込先口座
※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご希望の方はこちら
銀行名 
支店名 
普通/当座 
口座番号 
※数字7桁
口座名義人必須
氏名 
フリガナ 
振込先口座入力必須
ご希望の登録コース
・現金):現金支払特価合計金額(税込)

※全ての登録コースには、新規会員登録手数料が含まれております。
登録基本会員必須
登録基本商品必須
以下からひとつ選択してください。
遺伝子検査商品必須
★遺伝子検査パック選択の方は選択
福利アプリ必須
協賛金口数必須
※オーナー会員の方はこちらに口数を入力ください 例)1口
※1口 110,000円(税込)
※1口~受け付けています。

月会費
==================
半年払いご希望の方
==================
半年払いとは6か月分まとめて購入することです。
・半年間で届けてほしい数量をご入力願います。
 例)プラスエナジーを1箱半年払いしたい方:6箱と入力
・送料は1回分掛かります。(まとめて発送します)

★半年払い申込の方には、1セットにつき、以下をプレゼント!

 ・基本パック:プラスリリース1箱
 ・美容パック:プラスシャイニング1箱
 ・健康パック:プラスエナジー&プラスリリース 各1箱
 ・オールパック:プラスエナジー&プラスリリース&プラスシャイニング 各1箱
 ・プラスシリーズ:同じ商品1個プレゼント
 ※氣樂ホルモンは対象外
 ※基本パックの方は、プレゼント送料(880円)を加算しております。
基本パック

※送料込み価格
美容パック

※送料込み価格
健康パック

※送料込み価格
オールパック

※送料込み価格
月会費選択必須
ご入金方法
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 お振込み
==========

※必ずご本人様名義でお振込みください。

※金額は、現金支払特価合計金額をお振込み願います。

※振込手数料は、ご本人様負担となりますので予めご了承ください。

==========
 クレジットカード
==========

※必ずご本人様名義のカードでご登録ください。

※次回以降の決済は、今回ご登録されたクレジットカードで行います。
決済IDのみご入力願います。

※カード変更をご希望の場合は、次回注文時にご変更ください。

※当社のクレジットカード決済は、海外決済機関を利用している為、クレジットカードのご利用明細には商品名が記載されず、請求名に国名や都市名が英語で記載されることがあります。

※ご利用のクレジットカードによっては、海外決済機関を利用する場合、利用制限やリボ払い設定がされていることがありますのでご注意ください。(楽天カード、イオンカード、トヨタカードなどは利用制限が設定されている場合があります)

※ご注文金額と一致する明細でご不明な点があれば、当社までお問い合わせください。

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 口座振替(月額)
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※ゆうちょ銀行限定

リクルートセットに同封している「自動払込利用申込書」に必要事項を記入し、返信用封筒にてご返送願います。
※最初の2か月分をお振込みにてお支払いください。
※自動払込利用申込書を、本社に15日までに到着。

自動払込利用申込書


●返信用封筒
お手元にない場合は、以下のラベルをプリントアウトし、市販の長三封筒などに貼付し、送付願います。

返信用封筒ラベル
初期登録料必須

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
【月払い】基本パック必須

※ゆうちょ銀行限定
リクルートセットに同封している「自動払込利用申込書」に必要事項を記入し、返信用封筒にて
ご返送願います。
※最初の2か月分をお振込みにてお支払いください。

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
【月払い】美容パック必須

※ゆうちょ銀行限定
リクルートセットに同封している「自動払込利用申込書」に必要事項を記入し、返信用封筒にて
ご返送願います。
※最初の2か月分をお振込みにてお支払いください。

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
【月払い】健康パック必須

※ゆうちょ銀行限定
リクルートセットに同封している「自動払込利用申込書」に必要事項を記入し、返信用封筒にて
ご返送願います。
※最初の2か月分をお振込みにてお支払いください。

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
【月払い】オールパック必須

※ゆうちょ銀行限定
リクルートセットに同封している「自動払込利用申込書」に必要事項を記入し、返信用封筒にて
ご返送願います。
※最初の2か月分をお振込みにてお支払いください。

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
【半年払い】基本パック必須

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
【半年払い】美容パック必須

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
【半年払い】健康パック必須

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
【半年払い】オールパック必須

【クレジットカード決済の方】
03-6636-5655に電話をかけていただき、ガイダンスに従い、8桁の決済IDを発行してください。
決済ID

※数字8桁
カード番号

※カード番号下4桁
有効期限

例)2028年1月➡0128
備考欄