入力内容保存／読込

受講証再発行申請フォーム

本フォームは、【東京都目黒区中目黒の会場での研修】または【eラーニングによる研修】で受講された方の受講証再発行フォームです。
それ以外の会場で受講された方につきましては、主催団体へ直接お問合せください。

【受講証再発行の手順について】
①本フォームのご記入をお願いいたします。
※すべての欄をご入力いただきますようお願いいたします。
②フォーム送信後に再発行手数料（1,000円）の振込先を記載したメールをお送りいたします。再発行手数料のお振込みをお願いいたします。
※振込み手数料はご負担願います。
③振込み確認後、受講証を再発行し、当会よりお送りいたします。
※集合研修の場合は郵送、eラーニング研修の場合はメールでお送りいたします。
受講者氏名必須
受講した研修形態必須
販売場名必須
販売場の所在地必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

番地、部屋番号までご入力ください
受講者の生年月日必須
西暦  年  月  日 
研修受講日
西暦  年  月  日 
不明の場合は、記入不要です。
電話番号必須
 -  - 
連絡可能な番号をご記入ください（携帯可）
メールアドレス必須

確認用
キャリアメール（docomo、ezweb、softbank等）のメール設定により、受信ができない、または受信文字数に制限があり内容を確認できない場合があります。なるべくPCで受信可能なアドレスをご入力ください。
再発行事由必須
上記で「その他」を選択した場合は、再発行事由をご記入ください。
受講証の送付先【集合研修を受講された方のみ】

集合研修を受講された方のみご回答ください。
回答のない場合は、販売場に送付させていただきます。
※eラーニング研修受講の方は、メールにて送付いたします。
上記で「その他」を選択した場合は、受講証の送付先をお知らせください。
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

番地、部屋番号までご入力ください
私は、酒類販売管理研修に係る酒類販売管理研修受講証書の再発行願います。必須

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須