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CALME YOGA 参加同意フォーム

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CALME YOGAヨガクラスにお申し込みいただき、ありがとうございます。初回クラスに参加される前に下記の内容をご確認の上、ご記入をよろしくお願いいたします。

◎個人情報のお取り扱いについて◎
ご記入いただいた個人情報は適切な管理下のもとで保護し、慎重に取り扱い第三者に開示・売却・譲渡することは一切ございませんのでご安心ください。
CALME YOGA インストラクター渡瀬茜
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イベントやキャンペーン等のお知らせをご希望の方はご記入ください。
*LINEのお友達登録をしていただくと、いち早くお知らせいたします。LINE ID :@azf9187v
https://line.me/R/ti/p/%40azf9187v
参加するにあたっての注意点
下記内容について、ご理解の上、チェックをお願いいたします。

1.インストラクターの指導の元安全に注意をはらい、常に自らの責任と管理のもと自己の健康状態に留意し参加する
2.体調の変化に気づいた際は速やかに申し出る
3.所持品の管理は自ら責任をもって行ない、所持品の破損や紛失に関しても自ら責任を負う
4.他者や施設に迷惑のかかる行為によりインストラクターに退室を要求された場合、速やかに退室しその際受講費用の返金は求めない
5.精神的・身体的疾患がなく、レッスン受講に支障がないことを医師の診断書代わりにこの承諾をもって証明する

上記事項全てに同意し、クラスを受講するにあたっての一切の責任を自らが負うものとし、異議申し立てをせず、上記を承諾し遵守することを約束し参加申し込みとする。

ヨガ経験の有無
ヨガをしようと思ったきっかけ
どうしてヨガをしようと思ったか、簡単にで構いませんので教えてください。
日常的に飲んでいる薬
日常的に飲んでいる薬がある方はご記入ください。
怪我や病気
最近、怪我や病気・手術などをされた方はご記入ください。また気になる症状があればご記入ください。
座骨神経痛・ヘルニア、腰痛
座骨神経痛、ヘルニア、腰痛などをお持ちの方はどのような症状かご記入ください。
その他、事前に伝えておきたいことなどあれば自由にご記入ください。

下記に該当される方はお知らせください。場合によりご参加を見合わせていただくことがありますのでご了承ください。
高血圧/重度糖尿病/精神疾患/心疾患/脳疾患/骨粗しょう症/重度の腰痛

また、下記の方は安全に配慮し、ご参加いただけません。
・病気・疾病により医師に運動を制限されている方
・妊娠中、産後6ヶ月以内の方
・参加者さま、施設、インストラクターの状況や都合により、レッスンの時間、日程、プログラム等を予告なく変更する場合があります。あらかじめご了承ください。
・ヨガは個人差がありますので、全ての効果、効能等を保証するものではありません。
・一旦おさめた参加費用はインストラクター、施設都合、天災等により開催できなかった場合以外は返金できません。参加者さま都合による返金には応じることができませんのでご了承ください。
・クラス中、気分や体調が悪くなる、体の痛みなどの症状がありましたら遠慮なく休憩をおとりください。