入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
kauhola☆peco エネルギー針ヒーリング申込フォーム
エネルギー針ヒーリング申込専用フォームです
必須
商品名
単価
注文数
小計
エネルギー針ヒーリング(1週間)
3,300円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
お支払方法
必須
銀行振込
Paypay決済
お名前
必須
姓
名
振込名義が異なる場合は備考欄にてお知らせ下さい。
フリガナ
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
携帯メールアドレスはご利用頂けません。
電話番号
-
-
備考
【注意事項】
・セッションの提供はご入金確認順に行ってまいります。
・携帯メールのアドレスからのお申込みはご遠慮ください。
(こちらからご連絡が一切できない事案が多く発生しております)
・フォーム送信後、24時間以内に返信をいたします。
返信がない場合、迷惑メールフォルダの確認をお願いします。
また、[reservation@kauhola-peco.com]からのメールを受信できるように設定をお願いします。
・お申込み後のキャンセルはお受けできません。
※無断キャンセルをされた方は次回セッションをお断りすることがございます。
・お申込み名義とお振込み名義が異なる場合は、備考欄にてお知らせ下さい。
・お申し込みと同時に、上記全ての項目に同意頂いたものとします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。