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(海外向け)プレミアム診療・コンシェルジュ事前申込フォーム

※こちらのフォームはプレミアム診療・コンシェルジュ事前申込フォーム(海外のお客様向け)申込専用です。
紹介先医療機関は、完全自費診療(保険適応外)となります。民間保険や先進医療の適応となりませんので、ご了承の上、お申し込みください。
また、医療機関により診察料・検査料・その他処置料等の費用が異なります。ご了承の上、お申し込みくださいませ。
※検査や治療内容に関しましては、医師と相談の上、お決めください。
弊社で医療通訳を介してのインバウンド医療相談の提供が可能かを確認させていただきます。
(対応可で確認がとれましたら、請求書をメールにて送付いたします。オンライン相談前にご入金ください。)

なお、上記が完了しないと、医療相談及びインバウンド治療の受け入れが出来ません。
ご了承の上で、お申し込みください。
宜しくお願い致します。
下記の情報欄にご入力の上、送信してください。
(プレミアム診療・国内向け)
コンシェルジュ費用のお支払いをお願いいたします。
お支払い方法はクレジットカード、または銀行振込となります。
振込先の情報は返信メールに記載しておりますので、ご確認のうえお手続きをお願いいたします。振込手数料はお客様負担にてお願い致します。required
商品名
単価
注文数
小計
医療コンシェルジュ費用
300,000円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(外税)]
[合計]
患者様のお名前required
患者様のフリガナrequired
患者様の生年月日required
西暦  年  月  日 
患者様の性別required
患者様の国籍required
通訳言語required
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確認用
患者様の病気の分類名required
ご希望を選択してください
(複数選択可)required
ご病気・症状の経過や
ご希望をご記載くださいrequired
患者様が聞きたいこと、質問などがありましたら、記載してください。required
検査・治療をスムーズに進めるため、下記フォームより、事前に問診表のご記入をお願いいたします。
https://ws.formzu.net/dist/S50156210/

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