資材請求（申込フォーム）

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
■送付先
申請者氏名必須
所属団体名必須
所属部署等必須

例）麻酔科、緩和医療学講座等
申請施設住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
■依頼主
依頼主氏名必須
所属団体名必須
所属部署等必須

例）麻酔科、緩和医療学講座等
■必要部数
オレンジポスター
 枚  
お送りするポスターはオレンジポスターです。オレンジポスターは資材請求のみとなり、ダウンロードの対応はしておりません。

ブルーポスター・レッドポスターはダウンロードのみ可能です。ダウンロードはこちらから。
https://www.kanwacare.net/formedical/poster/
がんとわかったときからはじまる緩和ケアリーフレット
 部  
ダウンロードも可能です。ダウンロードはこちらから。
https://www.kanwacare.net/formedical/leaflet/
緩和ケア普及啓発ツールセットリーフレット
 部  
スライド・動画のダウンロードが可能です。ダウンロードはこちらから。
https://www.kanwacare.net/formedical/tool/form/

リーフレット（A5版）は、多くの施設にご活用いただいており、現在残部数が限られておりますため、無くなり次第、今年度の配付は終了となります。予めご了承ください。
使用用途必須

例）イベント・公開講座・セミナー等の配付資料
ファイル添付
20Mバイトまで
公開講座･セミナー等の配付資料とする場合、チラシ等のデータを添付してください。
※ファイル形式：画像（.jpg、.png、.gif、.tiff）かPDFファイル（.pdf）
※ファイル名：半角英数字に拡張子（.jpg、.png、.gif、.tiff、.pdf）をつけたものでお願いします
備考

お届けには2～3週間程度お時間を要することもございます。
お急ぎの場合は「使用予定日」をご記入ください。
個人情報の取り扱いについて

当会での個人情報の取り扱いの詳細につきましては「プライバシーポリシー」をご覧ください。
「個人情報の取り扱いについて」の内容に合意していただける場合、「同意する」にチェックを入れて、入力内容の確認へと進んでください。