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がんサポ―トＢＯＯＫアンケートフォーム

１.回答者必須

患者

家族

医療従事者

その他

２.性別必須

男性

女性

その他

３.年齢必須

18歳未満

18歳～39歳

40歳～64歳

65歳以上

４.区分必須

好生館患者

他院患者

その他

５.この冊子をどこでお知りになりましたか？必須

好生館のスタッフからの案内（外来や病棟）

がん相談支援センター

インターネット・SNS

家族・友人からの紹介

好生館以外の病院、診療所、薬局など

その他

５でその他と回答された場合は、以下にご記入をお願いします。

６.この冊子を入手されたのはいつですか？必須

がんの疑いがあると言われたとき

がんの診断を受けたとき

がん治療を受けているとき

転移・再発したとき

その他

６でその他と回答された場合は、以下にご記入をお願いします。

７.この冊子はお役に立ちましたか？必須

とても役に立った

役に立った

あまり役に立たなかった

全く役に立たなかった

８.どのようなことがお役に立ちましたか？必須

落ち着いて治療法を決めることが出来た

がんについての正確な情報の探し方がわかった

医療費や生活費などお金についての制度がわかった

連絡先がまとまっていて行政や相談窓口への連絡に役立った

疑問に思っていたことが解消できた

用語集が参考になった

その他

８でその他と回答された場合は、以下にご記入をお願いします。

９.特に役に立った内容を教えてください（複数回答可）

第１章がんと診断されたあなたにこれだけは知ってほしいこと

第２章最適な治療を選ぶためのポイント

第３章納得して治療をはじめるために

第４章生活のサポートと制度

第５章情報の集め方と注意点

第６章心と身体のケア

第７章　がん相談支援センターの紹介

第８章　病院の情報

第９章　情報ボックス

その他

９でその他と回答された場合は、以下にご記入をお願いします。

内容の改善点や追加してほしい情報があれば教えてください

ご自由にご意見・ご感想をお書きください