入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【ディアナメイドのアファメーション・セッション】お申込フォーム
この度は【ディアナメイドのアファメーション・セッション】にお申し込みいただき、ありがとうございました。
お申し込み後、自動返信メールにて振込み情報をお送りします。
迷惑メールフォルダに入ることがありますので、チェックしてみてくださいませ。
それでも、返信メールが来ない場合は、メールアドレスの間違いか、携帯メールからのお申し込みだと、返信メールが届かない場合がありますので、パソコンメールからのお申し込みをお願いいたします。
■お名前
必須
姓
名
■フリガナ
必須
セイ
メイ
■メールアドレス
必須
※@icloud.comを含む携帯のメールアドレスは自動返信が届きにくくなっていますので、@gmail.comや@yahoo.co.jpなどのパソコンのメールアドレスをご登録ください。
確認用
■お申込メニュー
必須
ディアナメイドのアファメーションノート+セッション(初めてお申込みの方)¥12,100
セッションのみ(ディアナメイドのアファメーションノートをお持ちの方)¥8,800
■お支払い方法
必須
カード決済(Stripe)
銀行振込み(ゆうちょ銀行/PayPay銀行)
■振込名義人名
※お振込名義人名がお申込み者名と異なる場合は、こちらにご記入ください。
■ご住所(ノート送付先)
※アファメーションノート+セッションをお申込の方は必ずご記入下さい
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
■電話番号
-
-
※アファメーションノート+セッションをお申込の方は必ずご記入下さい
■セッション希望日を3つ以上お選びください
必須
※お申込みのタイミングにより、ご希望に添えないことがございます。ご了承下さいませ。
17日(水)11:30〜12:00
17日(水)12:30〜13:00
17日(水)13:30〜14:00
18日(木)15:00〜15:30
18日(木)16:00〜16:30
18日(木)17:00〜17:30
19日(金)11:30〜12:00
19日(金)12:30〜13:00
19日(金)13:30〜14:00
20日(土)18:00〜18:30
20日(土)19:00〜19:30
20日(土)20:00〜20:30
26日(金)11:30〜12:00
26日(金)12:30〜13:00
26日(金)13:30〜14:00
26日(金)16:00〜16:30
27日(土)11:30〜12:00
27日(土)12:30〜13:00
27日(土)13:30〜14:00
27日(土)14:30〜15:00
■備考欄
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。