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【再生医療・変更審査】JSCSF再生医療等委員会 変更審査申し込みフォーム

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3 完了
★JSCSF再生医療等委員会の審査は原則2週間に1回月曜日夜に開催いたします
★審査日の10日前までに申し込み及び審査料金の支払いを完了してください
★審査日の7日前までに提供計画等の書類一式を提出してください
★審査結果は原則として審査後、7日程度で送信する予定です
★審査結果が【否・継続審査】の場合、再審査料金は無料です。追加、修正後の書類等をご提出ください
【変更審査の場合】
・契約書作成(1申込毎に1件=5万円、1申込時に複数審査可)は不要です。
・事務局手数料(変更審査件数毎に1件=2万円)は【必須】です
・審査希望の項目と件数を選んでください
・JSCSF会員は会員用(1割引)の変更審査を選んでください。
・非会員の方は一般用(定価)を選んでください。
・審査料金は銀行振込またはクレジットカード(Paypal)にてお支払いください
※入金確認後、事務局よりご連絡致します
※審査開催日は下記サイトでご確認ください(jscsf.org/treatment-case-study)
※特商法のページはこちら(jscsf.net/crormo/tokushoho)
必須
審査項目名
単価
審査依頼数
小計
契約書作成料(申込1件あたり50,000円、複数審査可)
50,000円
不要
【必須】事務局手数料(変更審査1件あたり20,000円)
20,000円
1種再生医療(一般)の変更審査
300,000円
1種再生医療(JSCSF会員)の変更審査
270,000円
2種再生医療(一般)の変更審査
100,000円
2種再生医療(JSCSF会員)の変更審査
90,000円
3種再生医療(一般)の変更審査
40,000円
3種再生医療(JSCSF会員)の変更審査
36,000円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(外税)]
[合計]
申込医療機関の名称必須
医療機関の管理者名(再生医療等提供計画に記載する管理者であること)必須
再生医療提供計画名(計画番号)
(複数の場合は改行してください)
申込医療機関は、日本先進医療臨床研究会の会員ですか?必須
医療機関の住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡担当者様
(医療機関事務または届け出サポート法人様)必須
連絡担当者・フリガナ
連絡担当者・電話番号
 -  - 
連絡担当者・メールアドレス必須

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