入力内容保存／読込

社会人特別選抜WEBエントリーフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
氏名（漢字）必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
年齢必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
顔写真必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
縦横比4:3になるように正面から撮影してください
資格、免許①
資格、免許②
資格、免許③
資格、免許④
出身高校区分必須
出身高等学校の所在地（都道府県）必須
出身高等学校名称(〇〇高等学校)必須

高卒認定修了者は「高卒認定」と記入してください
卒業年月必須

例）2022年3月
最終学歴（学校名）

最終学歴が高校卒業の方は入力不要です
卒業区分
職歴１必須
＜例＞2015年4月～2016年3月　○○株式会社勤務（営業職）
1項目につき、一職種のみ記入してください。
勤務経験のない方は「無し」と記入してください。
職歴２
職歴３
職歴４

これ以上の職歴のある方は、別紙にて職務経歴書（書式自由）を作成して試験日当時に持参してください。
説明会に参加した日付必須
西暦  年  月  日 
説明会参加の確認が取れない場合は、エントリーを受理できません
面談形式必須
個別面談希望日１必須
西暦  年  月  日  時  分 
入力日より3日以上後の日時を入力してください。
個別面談希望日２必須
西暦  年  月  日  時  分 
入力日より3日以上後の日時を入力してください。
個別面談希望日３必須
西暦  年  月  日  時  分 
入力日より3日以上後の日時を入力してください。
第一志望学科必須
第二志望学科
第三志望学科
第四志望学科
あなたが本校を志望する理由を 300字以内で記入してください。必須
あなたの自己PRを300字以内で記入してください必須
あなたの理想とする理学療法士像・作業療法士像を400字以内で記入してください必須

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須