入力内容保存/読込
【令和8年度】実務者研修会 申込フォーム
ご確認ください必須
日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、日本言語聴覚士協会の会員である方が対象です。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
職種必須
研修の受講目的必須

「どちらにも当てはまらない」を選択された場合、ポイント付与はありません。ご注意ください。
協会会員番号必須

日本理学療法士協会・日本作業療法士協会・日本言語聴覚士協会の会員番号をご記入ください。(都道府県士会の会員番号は不可)
※半角数字にてご入力をお願いいたします。(アルファベット不要)

※休会中や退会されている方は受講いただけません。
※会員番号に誤りがある場合、各協会の受講登録ができない場合がございますので、ご留意ください。
勤務先都道府県必須
勤務先区分必須
その他必須

その他を選択された方は母体をご記入ください。
勤務先名称必須
勤務形態必須
国家資格取得年必須
西暦  年取得  
※取得年を西暦4桁でご入力ください。
訪問リハの経験年数必須
 年目  
※半角数字にてご入力ください。
連絡先電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須
※Outlook、Hotmailはセキュリティの関係でメールが正常に届きません。
Outlook、Hotmail以外のメールアドレスをご登録ください。


確認用
資料について必須
資料はPDFデータでの提供となります。
印刷資料の郵送はございませんので、あらかじめご了承ください。


領収書発行の希望必須

PDFにて発行いたします。
領収書の再発行および未申請の方が後日領収書の発行を希望される場合、手数料が発生します。
領収書のお名前必須
発行希望の方は必ず入力ください。
(宛名空白での発行はできかねます。)


入力内容をそのまま宛名に記載いたしますので、お間違いのないようご注意ください。
連絡事項等