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【熊本市全大腸内視鏡検査】
　　　　　　　熊本市医師会ヘルスケアセンター用申込みフォーム

この申込フォームは仮予約となります。
ご希望の日程をご入力いただき、こちらで検査日を調整後、メールにて検査日・検査のご案内をお送りいたします。
仮予約申込後、数日お返事が届かない場合は、恐れ入りますが熊本市医師会ヘルスケアセンター096-366-8787（全大腸内視鏡予約係まで）お電話ください。

【大切な事】
当センターでは、医師が検査時にポリープ切除など行う必要があると判断した場合、他医療機関へご紹介する事としております。ご理解いただける方のお申込みをお願いいたします。
確認事項必須
同意いただいた方のみお申込みいただけます。
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当センターのご利用は初めてですか？
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今回は熊本市の全大腸検査のみの検査をご希望でしょうか？
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熊本市全大腸内視鏡検
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９時から１７時でお電話を差し上げる場合がございます。
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確認用
検査日等をご連絡いたします。正しくご記入ください。
説明事項（下剤について）必須
大腸内視鏡検査では、事前に下剤を服用して腸内をきれいにする必要があります。
下剤の服用方法は、次の2つからお選びいただけます。
• 当日来院して飲む：院内で看護師がサポートしながら服用します。
• 事前に来院して受け取り、自宅で飲む：事前に下剤を受け取り、当日はご自宅で服用してから来院します。
検査に必要な下剤を飲む希望のタイミングをお選びください
事前服薬の方へ必須
事前服薬を希望される方は、事前に来院していただく必要がございます。検査前の週の金曜15時～16時をお願いしております。
検査希望日（第一希望）必須
西暦  年  月  日 
検査希望日　(第二希望)
西暦  年  月  日 
検査希望日（第三希望）
西暦  年  月  日 
事前にお伝えしたい事
事前にお伝えしたい事があればご記入ください。

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