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賠償事故(番号長押しで発信)
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確認用
例：s.tarou@sompo.co.jp
事故日
必須
西暦
年
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時 ころ
事故現場住所
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事故内容(できる限り詳細にお願いします)
必須
例：片側２車線の交差点を左折の際に、歩行者の通行の為停車したところ、後ろから突っ込まれた。
警察への届出
必須
なし
あり・人損
あり・物損
あり・人損、物損両方
不明
▼契約者情報▼
会社名・個人事業主名
例：株式会社 損保商事
事故を起こした人
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姓
名
例：損保 太郎
セイ
メイ
例：ソンポ タロウ
事故を起こした人の住所
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(※相手がいる場合のみ)
修理業者名
例：損保工務店
担当者
例：ソンポ ジロウ
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